A mesterséges intelligencia upkódolása és a kódolás megfelelőségének kockázatai

A felkódolás nem új keletű, de az AI megváltoztatja a léptékét és annak módját. A felkódoló személy befolyásolja az általa érintett állításokat. A magasabb kódok felé hajló kódolási modell minden feldolgozott követelést érint. Ez a takarékosság származhat a korábbi számlázási adatokról, amelyek már tartalmaztak felkódolást, egy olyan termékből, amelyet a „bevételrögzítés” maximalizálására építettek, vagy az eszköz által felvett dokumentációs szokásokból, például klónozott feljegyzésekből és hosszú problémalistákból, amelyeket előre másoltak. A generatív dokumentációs eszközök egy második útvonalat adnak hozzá. A környezeti leíró pontosabban vagy súlyosabban fogalmazhat meg egy diagnózist, mint ahogyan azt a klinikus gondolta, és ez a megfogalmazás irányítja a kódot. A jogi kitétel többnyire a hamis követelésekről szóló törvényből származik. A törvény értelmében a szövetségi programokhoz, például a Medicare-hez és a Medicaidhez való hamis követelések háromszoros kártérítéshez, valamint minden egyes követelésre polgári jogi büntetéshez vezethetnek, és a büntetés összegét az inflációhoz igazítják. A csalási szándék bizonyítása nem szükséges. A törvény meghatározása szerint a „tudatosan” magában foglalja a szándékos tudatlanságot és az igazság meggondolatlan figyelmen kívül hagyását. Az AI-javaslatok tömeges, felülvizsgálat nélkül történő elfogadása vagy a belső ellenőrzési megállapítások figyelmen kívül hagyása vitathatatlanul megfelelhet ennek a szabványnak. A qui tam rendelkezései lehetővé teszik, hogy a visszaélést bejelentő magánszemélyek, gyakran kódolók, könyvvizsgálók vagy korábbi alkalmazottak pert indítsanak, és részt vegyenek a helyreállításban. A szövetségi törvény külön-külön előírja a szolgáltatóknak, hogy 60 napon belül jelentsék és visszaküldjék az azonosított Medicare és Medicaid túlfizetéseket, így az AI-vezérelt hibákat feltáró audit visszafizetési kötelezettséget keletkeztet. Három tévhit gyakran felbukkan. Az első az, hogy az eladó viseli a kockázatot. A szerződés tartalmazhat kártalanítást, de a számlaszolgáltató igazolja a követelést. A második az, hogy bármi, amit az AI írt, dokumentációnak számít. A kódokat alá kell támasztani azzal, amit a kezelő klinikus dokumentált és amibe beleegyezett. A harmadik az, hogy az alulkódolás a biztonságos választás. A szisztematikus alulkódolás is pontatlan kódolás. A cél a rekordnak megfelelő kódok, nem pedig az egyik irányba tolt kódok.