Rischi di conformità alla codifica e all'upcoding dell'intelligenza artificiale

L’upcoding non è una novità, ma l’intelligenza artificiale cambia la sua portata e il modo in cui avviene. Una persona che esegue l'upcode influisce sulle affermazioni che tocca. Un modello di codifica che tende verso codici più elevati influisce su ogni affermazione che elabora. Questa ottimizzazione può derivare dalla formazione sui dati storici di fatturazione che già contenevano l'upcoding, da un prodotto creato per massimizzare la "cattura delle entrate" o dalle abitudini di documentazione rilevate dallo strumento, come note clonate e lunghi elenchi di problemi copiati in avanti. Gli strumenti di documentazione generativa aggiungono un secondo percorso. Uno scriba ambientale può formulare una diagnosi in modo più specifico o più severo di quanto intendesse il medico, e quella formulazione guida quindi il codice. L'esposizione legale deriva principalmente dal False Claims Act. Secondo la legge, presentare false richieste a programmi federali come Medicare e Medicaid può portare a danni triplicati più una sanzione civile per ogni richiesta, e gli importi della sanzione vengono adeguati all'inflazione. Non è richiesta la prova dell'intenzione di frodare. La legge definisce "consapevolmente" l'ignoranza deliberata e il disprezzo sconsiderato della verità. Accettare in blocco i suggerimenti dell’IA senza alcuna revisione o ignorare i risultati degli audit interni può probabilmente soddisfare tale standard. Le disposizioni qui tam consentono agli informatori privati, spesso codificatori, revisori o ex dipendenti, di sporgere denuncia e partecipare a qualsiasi recupero. Separatamente, la legge federale impone ai fornitori di segnalare e restituire i pagamenti in eccesso identificati da Medicare e Medicaid entro 60 giorni, quindi un audit che rileva errori guidati dall’intelligenza artificiale crea un obbligo di rimborso. Spesso emergono tre malintesi. Il primo è che il rischio è a carico del venditore. Un contratto può includere un indennizzo, ma il fornitore di fatturazione certifica il reclamo. Il secondo è che tutto ciò che l’IA ha scritto conta come documentazione. I codici devono essere supportati da ciò che il medico curante ha documentato e accettato. Il terzo è che la sottocodificazione è la scelta sicura. Anche la sottocodificazione sistematica è una codifica imprecisa. L'obiettivo sono i codici che corrispondono al record, non i codici spinti in entrambe le direzioni.