AI for Therapy Progress Notes

Záznamy o průběhu dokumentují, co se během sezení stalo a proč je léčba oprávněná. Běžné jsou tři formáty. SOAP má čtyři části: subjektivní (co klient hlásí), objektivní (co pozoruje lékař), hodnocení (klinická interpretace) a plán. DAP kombinuje subjektivní a objektivní materiál do dat, po nichž následuje hodnocení a plán. BIRP znamená chování, zásah, odezvu a plán a klade větší váhu na to, co klinik udělal a jak klient reagoval. Existují dva hlavní návrhy. Ambientní nástroje zaznamenávají relaci se souhlasem, přepisují ji, identifikují, kdo mluví, a navrhnou poznámku. Souhrnné nástroje přebírají lékařovu rekapitulaci a strukturují ji. V každém případě je za podepsanou poznámku odpovědný lékař. Obvyklá mylná představa je, že poznámka AI je pouze zhuštěný přepis. Dobrá poznámka o pokroku je selektivní. Zaznamenává klinicky relevantní obsah, intervence, hodnocení rizik, pokrok směrem k cílům a plánu. Vynechává většinu toho, co bylo řečeno. Několik věcí by obvykle mělo zůstat mimo záznam: doslovné citace hluboce citlivých odhalení, když stačí shrnutí, identifikující podrobnosti o třetích stranách, spekulace prezentované jako fakta a podrobnosti o nezákonné činnosti nebo sexuální anamnéze, které nejsou klinicky relevantní. Vlastní pracovní hypotézy a osobní reakce lékaře rovněž zůstávají stranou. Pokud se vůbec uchovávají, patří do samostatných psychoterapeutických poznámek. Průběžné poznámky si mohou přečíst klienti, jiní lékaři a pojistitelé a mohou být předvoláni. Největším rizikem je věrohodný výmysl. Model trénovaný na mnoha poznámkách může napsat, že byla použita určitá technika nebo že riziko bylo plně posouzeno, když se nestalo ani jedno. Podepsání této poznámky vytváří falešný klinický záznam a možnou fakturační odpovědnost, protože pojistitelé spoléhají na poznámky k podpoře lékařské nutnosti a fakturované služby.