AI v kódování DRG na lůžku

CMS zavedlo skupiny Medicare Severity Diagnosis Related Groups (MS-DRGs) ve fiskálním roce 2008. Každý pobyt na lůžkovém zařízení jde do jedné skupiny na základě hlavní diagnózy, významných postupů, sekundárních diagnóz a někdy i stavu propuštění. Mnoho základních DRG se dělí do tří úrovní závažnosti: s MCC, s CC nebo bez žádné. Platba je zhruba relativní váha DRG vynásobená základní sazbou nemocnice plus úpravy. Podle oficiálních směrnic je hlavní diagnózou stav stanovený po studiu, který je hlavní příčinou přijetí. Mnoho sporů pochází z výběru špatného. AI nerozhoduje o DRG. Kanic, deterministický kus softwaru, to dělá. AI navrhuje kódy, které grouper používá. Počítačem podporované kódovací systémy od dodavatelů, jako je Solventum (dříve 3M Health Information Systems) a Optum, čtou historii a fyzické údaje, poznámky o pokroku, operativní zprávy, souhrny propuštění, laboratorní výsledky a záznamy o medikaci. Poté navrhnou kódy s odkazy na podpůrný text. Nemocnice je využívají třemi způsoby. Během pobytu ukazují funkční DRG, takže mezery v dokumentaci lze opravit, když je pacient ještě v nemocnici. Při konečném kódování urychlují přiřazení kódu. Před účtováním spouští DRG validaci, která označí vysoce rizikové vzorce, jako je jeden CC nebo MCC nesoucí platbu, sporné hlavní sekvenování diagnózy a diagnózy bez jasné klinické podpory. Několik mylných představ je běžné. Více kódů automaticky neznamená vyšší DRG. U MS-DRG závisí stupeň závažnosti na tom, zda je přítomen alespoň jeden kvalifikovaný CC nebo MCC, a pravidla vyloučení CC snižují sekundární diagnózy příliš úzce související s hlavní diagnózou. Dokumentovaný kód také neznamená, že je klinicky platný. Plátci často popírají diagnózy, jako je sepse, malnutrice nebo akutní respirační selhání, když klinické ukazatele nesplňují jejich kritéria. Někteří plátci také používají APR-DRG, které přidávají čtyři podtřídy závažnosti onemocnění a rizika úmrtnosti a reagují odlišně na sekundární diagnózy.