AI Upcoding a rizika souladu s kódováním

Upcoding není nic nového, ale AI mění svůj rozsah a způsob, jakým k němu dochází. Osoba, která upkóduje, ovlivňuje nároky, kterých se dotkne. Model kódování, který se přiklání k vyšším kódům, ovlivňuje každý nárok, který zpracovává. Tato štíhlost může pocházet ze školení na historických fakturačních datech, která již obsahovala upkódování, z produktu vytvořeného pro maximalizaci „zachycování příjmů“ nebo z dokumentačních návyků, které nástroj přebírá, jako jsou klonované poznámky a dlouhé seznamy problémů zkopírované dopředu. Generativní dokumentační nástroje přidávají druhou cestu. Okolní zapisovatel může formulovat diagnózu konkrétněji nebo přísněji, než měl na mysli lékař, a tato formulace pak řídí kód. Právní expozice většinou pochází ze zákona o nepravdivých nárocích. Podle zákona může předložení nepravdivých nároků na federální programy, jako jsou Medicare a Medicaid, vést k trojnásobným škodám plus občanskoprávní pokutě za každý nárok a výše pokuty je upravena o inflaci. Prokázání úmyslu podvádět se nevyžaduje. Zákon definuje pojem „vědomě“ tak, že zahrnuje záměrnou nevědomost a bezohledné ignorování pravdy. Hromadné přijímání návrhů AI bez kontroly nebo ignorování zjištění interního auditu může tento standard pravděpodobně splňovat. Ustanovení qui tam umožňují soukromým informátorům, často kodérům, auditorům nebo bývalým zaměstnancům, podat žalobu a podílet se na jakémkoli vymáhání. Samostatně federální zákon vyžaduje, aby poskytovatelé hlásili a vrátili identifikované přeplatky Medicare a Medicaid do 60 dnů, takže audit, který zjistí chyby způsobené AI, vytváří povinnost splácet. Často se objevují tři mylné představy. První je, že riziko nese prodejce. Smlouva může zahrnovat odškodnění, ale poskytovatel fakturace potvrdí nárok. Druhým je, že vše, co napsala AI, se počítá jako dokumentace. Kódy musí být podpořeny tím, co ošetřující lékař zdokumentoval a s čím souhlasil. Třetí je, že podkódování je bezpečná volba. Systematické podkódování je také nepřesné kódování. Cílem jsou kódy, které se shodují se záznamem, nikoli kódy posunuté v obou směrech.