AI dalam Kebenaran Terdahulu

Kebenaran awal (PA) ialah proses di mana pelan kesihatan mesti meluluskan perkhidmatan tertentu sebelum ia membayar untuknya. Secara tradisinya, kakitangan di pejabat pembekal mengisi borang khusus pembayar, faks atau muat naik rekod klinikal dan menunggu beberapa hari untuk pengulas menggunakan kriteria keperluan perubatan. Kumpulan pakar perubatan telah lama melaporkan bahawa ini melambatkan rawatan dan menambah keletihan. AI muncul di kedua-dua belah pihak. Pembekal dan vendor menggunakan automasi untuk mengesan apabila PA diperlukan, mengumpulkan dokumentasi daripada EHR dan menjejaki status. Pembayar menggunakan enjin peraturan dan pembelajaran mesin untuk meluluskan secara automatik permintaan mudah dan mencuba yang lain. Kerja standard menyokong ini: projek HL7 Da Vinci mentakrifkan aliran kerja berasaskan FHIR untuk menyemak keperluan liputan, mengumpul dokumentasi dan menyerahkan permintaan secara elektronik. Kontroversi berpusat pada penafian automatik. Pelaporan dan tindakan undang-undang bermula pada 2023 mendakwa bahawa sesetengah penanggung insurans bergantung pada algoritma untuk menafikan atau memotong penjagaan. Contohnya termasuk tindakan kelas terhadap UnitedHealth melalui alat Predict nH naviHealth yang digunakan untuk penjagaan selepas akut dalam Medicare Advantage, dan dakwaan bahawa sistem PxDx Cigna membenarkan pengarah perubatan menolak tuntutan secara pukal dengan sedikit semakan individu. PxDx membimbangkan tuntutan selepas penjagaan disampaikan dan bukannya kebenaran terdahulu, tetapi ia membentuk perbahasan yang sama. Kes-kes ini masih dipertikaikan. Pengawal selia telah bertindak balas. Peraturan Akhir Kebolehoperasian dan Kebenaran Terdahulu CMS, yang dikeluarkan pada 2024, memerlukan pembayar dalam program seperti Medicare Advantage, Medicaid dan rancangan pertukaran persekutuan untuk memenuhi rangka masa keputusan, menerbitkan metrik PA dan membina API PA. CMS juga memberitahu rancangan Medicare Advantage bahawa algoritma tidak boleh menjadi asas tunggal untuk menafikan penjagaan tanpa mengambil kira keadaan pesakit individu. Beberapa negeri, termasuk California, telah meluluskan undang-undang yang memerlukan doktor yang berkelayakan untuk membuat keputusan penafian keperluan perubatan. Salah tanggapan biasa ialah AI dalam PA hanya bermaksud penafian. Kebanyakan nilai realistik adalah kelulusan yang lebih cepat dan kurang kertas kerja; risikonya terletak pada mengautomasikan keputusan buruk tanpa semakan manusia yang bermakna.