AI ในการอนุญาตล่วงหน้า

การอนุญาตก่อนหน้า (PA) เป็นกระบวนการที่แผนประกันสุขภาพต้องอนุมัติบริการบางอย่างก่อนจึงจะชำระเงินได้ ตามเนื้อผ้า เจ้าหน้าที่ที่สำนักงานของผู้ให้บริการจะกรอกแบบฟอร์มเฉพาะของผู้ชำระเงิน แฟกซ์หรืออัปโหลดบันทึกทางคลินิก และรอหลายวันเพื่อให้ผู้ตรวจสอบใช้เกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ กลุ่มแพทย์รายงานมานานแล้วว่าการทำเช่นนี้ทำให้การรักษาล่าช้าและเพิ่มความเหนื่อยหน่าย AI ปรากฏขึ้นทั้งสองด้าน ผู้ให้บริการและผู้จำหน่ายใช้ระบบอัตโนมัติเพื่อตรวจจับเมื่อจำเป็นต้องใช้ PA รวบรวมเอกสารจาก EHR และติดตามสถานะ ผู้ชำระเงินใช้กฎเกณฑ์และการเรียนรู้ของเครื่องเพื่ออนุมัติคำขอที่ตรงไปตรงมาโดยอัตโนมัติและคัดแยกส่วนที่เหลือ งานมาตรฐานสนับสนุนสิ่งนี้: โครงการ HL7 Da Vinci กำหนดขั้นตอนการทำงานแบบ FHIR สำหรับการตรวจสอบข้อกำหนดความครอบคลุม การรวบรวมเอกสาร และส่งคำขอทางอิเล็กทรอนิกส์ การโต้เถียงมุ่งเน้นไปที่การปฏิเสธอัตโนมัติ การรายงานและการฟ้องร้องที่เริ่มในปี 2023 กล่าวหาว่าบริษัทประกันบางรายอาศัยอัลกอริทึมในการปฏิเสธหรือตัดการดูแล ตัวอย่าง ได้แก่ การดำเนินคดีแบบกลุ่มต่อ UnitedHealth เกี่ยวกับเครื่องมือ naviHealth nH Predict ที่ใช้สำหรับการดูแลหลังเฉียบพลันใน Medicare Advantage และข้อกล่าวหาที่ว่าระบบ PxDx ของ Cigna ปล่อยให้ผู้อำนวยการด้านการแพทย์ปฏิเสธการเรียกร้องจำนวนมากโดยแทบไม่มีการทบทวนเป็นรายบุคคล PxDx เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องหลังจากส่งมอบการดูแลแล้ว แทนที่จะได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่ก็ก่อให้เกิดการถกเถียงแบบเดียวกัน กรณีเหล่านี้ยังคงถูกโต้แย้ง หน่วยงานกำกับดูแลได้ตอบกลับ การทำงานร่วมกันของ CMS และการอนุญาตกฎขั้นสุดท้ายที่ออกในปี 2024 กำหนดให้ผู้ชำระเงินในโปรแกรมต่างๆ เช่น Medicare Advantage, Medicaid และแผนการแลกเปลี่ยนของรัฐบาลกลางต้องเป็นไปตามกรอบเวลาการตัดสินใจ เผยแพร่ตัววัด PA และสร้าง PA API CMS ยังบอกกับแผน Medicare Advantage ว่าอัลกอริทึมไม่สามารถเป็นพื้นฐานเพียงอย่างเดียวในการปฏิเสธการดูแลโดยไม่คำนึงถึงสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละราย หลายรัฐ รวมถึงแคลิฟอร์เนีย ได้ผ่านกฎหมายที่กำหนดให้แพทย์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมต้องตัดสินใจปฏิเสธความจำเป็นทางการแพทย์ ความเข้าใจผิดที่พบบ่อยคือ AI ใน PA หมายถึงการปฏิเสธเท่านั้น คุณค่าที่แท้จริงส่วนใหญ่คือการอนุมัติที่รวดเร็วกว่าและใช้เอกสารน้อยลง ความเสี่ยงอยู่ที่การตัดสินใจที่ไม่พึงประสงค์โดยอัตโนมัติโดยไม่มีการตรวจสอบจากมนุษย์อย่างมีความหมาย