KI für medizinische Kodierungsaudits

Codierungsaudits gibt es in zwei Formen. Bei künftigen Audits werden Ansprüche vor der Abrechnung überprüft. Nachträgliche Prüfungen überprüfen bereits gezahlte Ansprüche. Diese Arbeit wird sowohl von internen als auch externen Gutachtern durchgeführt. Zu den externen Prüfern gehören Medicare Administrative Contractors (MACs), die Targeted Probe- und Educate-Prüfungen durchführen; Auftragnehmer für Wiederherstellungsprüfungen; Unified Program Integrity Contractors; Das umfassende Fehlerratentestprogramm von CMS; das HHS-Büro des Generalinspektors; und kommerzielle und Medicare Advantage-Zahler. In den im November 2023 veröffentlichten „General Compliance Program Guidance“ des OIG werden Prüfung und Überwachung als Kernelemente eines Compliance-Programms aufgeführt. KI hilft an drei Stellen. Zunächst ermittelt die Risikobewertung, wo gesucht werden muss. Es vergleicht Codeverteilungen mit Peers, kennzeichnet ungewöhnliche Modifikatorverwendung und erkennt Bearbeitungsverstöße. Zweitens vergleicht die automatisierte Überprüfung jeden Code mit der Dokumentation und den Kostenträgerregeln, wie z. B. NCCI-Änderungen und lokalen und nationalen Deckungsbestimmungen. Anschließend erstellt es einen Beschluss mit den unterstützenden Beweisen. Drittens fließen die Ergebnisse in die Berichterstattung und Aufklärung ein, aufgeschlüsselt nach Anbieter, Code oder Fehlertyp. Das größte Missverständnis besteht darin, dass die Prüfung von 100 Prozent der Schadensfälle mit KI die statistische Stichprobenerhebung ersetzt. Das ist nicht der Fall. Eine KI-Flagge ist ein Hinweis und kein Befund, bis sie von einem qualifizierten Prüfer bestätigt wird. Um abzuschätzen, wie viel eine Überzahlung für eine ganze Gruppe von Schadensfällen wert ist, benötigen Sie eine dokumentierte, statistisch valide Stichprobenmethode. Das OIG bietet hierfür kostenlose RAT-STATS-Software an. Gezielte Überprüfungen von Schadensfällen mit hohem Risiko sind sinnvoll, können jedoch nicht auf die gesamte Schadensgruppe übertragen werden. Die Einsätze ergeben sich aus den Überzahlungsvorschriften des Bundes, die vorschreiben, dass Überzahlungen innerhalb von 60 Tagen nach Feststellung gemeldet und zurückgezahlt werden müssen. CMS hat die Regel im Jahr 2024 aktualisiert, um eine begrenzte Pause innerhalb dieser Frist zu ermöglichen, während eine gutgläubige Untersuchung läuft. Ein KI-System, das Probleme aufdeckt, aber über keinen Prozess zu deren Lösung verfügt, kann mehr Aufmerksamkeit erzeugen als sie verringern.