Cuestionario vinculado a una guía · Medio Nivel

Prueba de IA en la gestión de denegación de reclamaciones

Prueba el enrutamiento de denegaciones basado en CARC, la diferencia entre rechazos y denegaciones, y los límites de CMS en los algoritmos de pago en las decisiones de cobertura de Medicare Advantage.

Rutas de guía relacionadasIA en la gestión de denegación de reclamaciones
Pregunta 1 de 8

En el ejemplo de la resonancia magnética, ¿qué detectó el modelo de predicción antes del envío?

Vista previa de cada pregunta8 preguntas

Las respuestas y explicaciones aparecen a medida que realiza el cuestionario.

  1. En el ejemplo de la resonancia magnética, ¿qué detectó el modelo de predicción antes del envío?
    • El copago del paciente fue demasiado alto.
    • Un patrón de denegaciones de CO-197 cuando no se adjuntó ningún número de autorización
    • El reclamo utilizó un conjunto de códigos obsoleto.
    • La resonancia magnética se realizó fuera de la red.
  2. ¿En qué se diferencia el rechazo de una reclamación de una denegación?
    • Un rechazo significa que el reclamo nunca entró en procesamiento; una denegación es una decisión después del procesamiento
    • son lo mismo
    • Un rechazo siempre es por necesidad médica.
    • Una denegación nunca puede ser apelada
  3. ¿Por qué la cola de trabajo envía denegaciones de CO-16 al personal de registro en lugar de a los codificadores?
    • CO-16 significa que el servicio no era médicamente necesario
    • CO-16 significa que la fecha límite de presentación pasó
    • CO-16 significa que falta información, que a menudo proviene de datos iniciales
    • Las negaciones de CO-16 no se pueden arreglar
  4. ¿Cuál es el principal riesgo de utilizar un modelo de lenguaje para redactar cartas de apelación?
    • Escribe letras demasiado cortas.
    • No puede leer archivos PDF
    • Los pagadores rechazan todas las apelaciones escritas
    • Puede inventar un lenguaje político o citar mal el gráfico.
  5. ¿Qué dicen las reglas de CMS Medicare Advantage vigentes en 2024 sobre los algoritmos en las decisiones de cobertura?
    • Las decisiones deben basarse en las circunstancias de cada paciente, no en un algoritmo únicamente
    • Los algoritmos están prohibidos en todo procesamiento de reclamaciones
    • Los planes deben publicar el código fuente de sus algoritmos.
    • Los algoritmos pueden negar la atención sin ninguna revisión
  6. ¿Qué herramientas se mencionan en las demandas por decisiones automatizadas de pagadores?
    • Epic MyChart y Cerner PowerChart
    • naviHealth nH Predict y PxDx de Cigna
    • CIE-10-CM y CPT
    • Los estándares X12 837 y 835
  7. ¿Por qué es importante la deriva del modelo para la predicción de la negación?
    • Las reclamaciones aumentan con el tiempo
    • Los modelos se vuelven más lentos con la edad.
    • Cuando un pagador cambia una política, los datos más antiguos dejan de reflejar cómo se comporta ese pagador ahora
    • El formato 835 cambia cada mes.
  8. Según la guía, ¿qué es lo que proporciona la reducción más duradera de las denegaciones?
    • Redactar llamamientos más rápido
    • Envío de reclamaciones con más frecuencia
    • Cambiar de cámara de compensación cada año
    • Solucionar causas anteriores como el registro, la autorización y la documentación.