Nalevingsrisico's van AI-upcoding en codering

Upcoding is niet nieuw, maar AI verandert de schaal ervan en de manier waarop het gebeurt. Een persoon die upcodeert, heeft invloed op de claims die hij of zij aanraakt. Een coderingsmodel dat neigt naar hogere codes heeft invloed op elke claim die het verwerkt. Dat leunen kan voortkomen uit training over historische factureringsgegevens die al upcoding bevatten, uit een product dat is gebouwd om de 'opbrengstenregistratie' te maximaliseren, of uit documentatiegewoonten die de tool overneemt, zoals gekloonde notities en lange probleemlijsten die naar voren zijn gekopieerd. Generatieve documentatietools voegen een tweede route toe. Een omgevingsschrijver kan een diagnose specifieker of ernstiger formuleren dan de arts bedoelde, en die bewoording bepaalt vervolgens de code. De juridische blootstelling komt grotendeels voort uit de False Claims Act. Volgens de wet kan het indienen van valse claims bij federale programma's zoals Medicare en Medicaid leiden tot drievoudige schadevergoeding plus een civielrechtelijke boete voor elke claim, en de boetebedragen worden aangepast aan de inflatie. Bewijs van opzet tot fraude is niet vereist. De wet definieert 'bewust' als opzettelijke onwetendheid en roekeloze veronachtzaming van de waarheid. Het massaal accepteren van AI-suggesties zonder enige beoordeling, of het negeren van de bevindingen van interne audits, kan aantoonbaar aan die norm voldoen. Dankzij de qui tam-bepalingen kunnen particuliere klokkenluiders, vaak programmeurs, auditors of voormalige werknemers, een aanklacht indienen en delen in eventuele terugvorderingen. Daarnaast vereist de federale wet dat providers binnen 60 dagen geïdentificeerde Medicare- en Medicaid-overbetalingen rapporteren en terugbetalen. Een audit die door AI aangestuurde fouten aan het licht brengt, schept dus een verplichting om terug te betalen. Er komen vaak drie misvattingen naar voren. De eerste is dat de verkoper het risico draagt. Een contract kan een schadevergoeding omvatten, maar de factureringsaanbieder certificeert de claim. De tweede is dat alles wat de AI heeft geschreven, geldt als documentatie. Codes moeten worden ondersteund door wat de behandelende arts heeft gedocumenteerd en waarmee hij heeft ingestemd. De derde is dat ondercodering de veilige keuze is. Systematische ondercodering is ook onnauwkeurige codering. Het doel is codes die overeenkomen met het record, en niet codes die in welke richting dan ook worden geduwd.