الذكاء الاصطناعي في الترخيص المسبق

الترخيص المسبق (PA) هو عملية يجب أن توافق فيها الخطة الصحية على خدمات معينة قبل أن تدفع ثمنها. تقليديًا، يقوم الموظفون في مكتب مقدم الخدمة بملء النماذج الخاصة بالدافع، وإرسال السجلات السريرية عبر الفاكس أو تحميلها، والانتظار أيامًا حتى يقوم المراجع بتطبيق معايير الضرورة الطبية. وقد أفادت مجموعات الأطباء منذ فترة طويلة أن هذا يؤخر العلاج ويزيد من الإرهاق. يظهر الذكاء الاصطناعي على كلا الجانبين. يستخدم مقدمو الخدمة والبائعين الأتمتة لاكتشاف متى تكون هناك حاجة إلى PA، وجمع الوثائق من السجل الصحي الإلكتروني وتتبع الحالة. يستخدم الدافعون محركات القواعد والتعلم الآلي للموافقة التلقائية على الطلبات المباشرة وفرز الباقي. يدعم العمل المعياري هذا: يحدد مشروع HL7 Da Vinci سير العمل القائم على FHIR للتحقق من متطلبات التغطية وجمع الوثائق وتقديم الطلبات إلكترونيًا. يتركز الجدل حول الإنكار الآلي. زعمت التقارير والدعاوى القضائية التي بدأت في عام 2023 أن بعض شركات التأمين اعتمدت على الخوارزميات لرفض الرعاية أو قطعها. تشمل الأمثلة دعوى جماعية ضد UnitedHealth بشأن أداة naviHealth nH Predict المستخدمة لرعاية ما بعد الحالات الحادة في Medicare Advantage، والادعاءات بأن نظام Cigna's PxDx يسمح للمديرين الطبيين برفض المطالبات بشكل جماعي مع القليل من المراجعة الفردية. كان PxDx يتعلق بالمطالبات بعد تقديم الرعاية بدلاً من الحصول على إذن مسبق، لكنه شكل نفس النقاش. ولا تزال هذه الحالات محل نزاع. وقد استجاب المنظمون. تتطلب القاعدة النهائية لقابلية التشغيل البيني لنظام إدارة المحتوى (CMS) والتفويض المسبق، الصادرة في عام 2024، من الدافعين في برامج مثل Medicare Advantage وMedicaid وخطط التبادل الفيدرالية تلبية الأطر الزمنية لاتخاذ القرار، ونشر مقاييس PA وبناء واجهات برمجة تطبيقات PA. أخبرت CMS أيضًا خطط Medicare Advantage أن الخوارزميات لا يمكن أن تكون الأساس الوحيد لرفض الرعاية دون مراعاة ظروف المريض الفردية. أصدرت عدة ولايات، بما في ذلك كاليفورنيا، قوانين تلزم الأطباء المؤهلين باتخاذ قرارات رفض الضرورة الطبية. من المفاهيم الخاطئة الشائعة أن الذكاء الاصطناعي في السلطة الفلسطينية يعني الإنكار فقط. إن الكثير من القيمة الواقعية تتمثل في الحصول على موافقات أسرع وأعمال ورقية أقل؛ ويكمن الخطر في أتمتة القرارات السلبية دون مراجعة بشرية ذات معنى.