事前承認における AI

事前承認 (PA) は、医療保険プランが特定のサービスの料金を支払う前に承認する必要があるプロセスです。従来、医療提供者のオフィスのスタッフは、支払者専用のフォームに記入し、ファックスで臨床記録をアップロードし、審査担当者が医療上の必要性の基準を適用するまで何日も待ちました。医師団体は、これが治療を遅らせ、燃え尽き症候群を悪化させると長い間報告してきた。 AIは両側に現れます。プロバイダーとベンダーは自動化を使用して、PA が必要な時期を検出し、EHR から文書を収集し、ステータスを追跡します。支払者はルール エンジンと機械学習を使用して、単純なリクエストを自動承認し、残りを優先順位付けします。標準化作業はこれをサポートしています。HL7 Da Vinci プロジェクトは、適用範囲要件の確認、文書の収集、電子的な要求の送信のための FHIR ベースのワークフローを定義しています。論争は自動拒否に集中している。 2023年からの報道や訴訟では、一部の保険会社がアルゴリズムに依存して医療を拒否したり打ち切ったりしていると主張している。例としては、メディケア・アドバンテージの急性期後ケアに使用されているnaviHealth nH Predictツールをめぐるユナイテッドヘルスに対する集団訴訟や、CignaのPxDxシステムにより医療責任者が個別の審査をほとんど行わずに請求を一括で拒否できるという申し立てが含まれる。 PxDx は、事前の許可ではなくケアが提供された後の請求に関係していましたが、同じ議論を形成しました。これらの訴訟は依然として係争中である。規制当局も応じた。 2024 年に発行された CMS の相互運用性と事前承認の最終規則では、メディケア アドバンテージ、メディケイド、連邦取引所プランなどのプログラムの支払者に対し、決定期限を遵守し、PA 指標を公開し、PA API を構築することが求められています。 CMSはまた、メディケア・アドバンテージの計画に対し、個々の患者の状況を考慮せずにアルゴリズムだけを根拠にして治療を拒否することはできないと述べた。カリフォルニアを含むいくつかの州は、資格のある臨床医に医療の必要性を否認する決定を下すことを義務付ける法律を可決した。よくある誤解は、PA の AI は拒否のみを意味するということです。現実的な価値の多くは、承認の迅速化と事務処理の削減です。リスクは、人間による有意義なレビューなしに不利な決定を自動化することにあります。