SeterusnyaPanduan seterusnya
AI untuk Pengekodan Tahap E/M
Aplikasi
PANDUAN Aplikasi
AI untuk Audit Pengekodan Perubatan
AI untuk audit pengekodan perubatan menggunakan perisian untuk menilai tuntutan mengikut risiko, membandingkan kod dengan dokumentasi dan peraturan pembayar, dan membenderakan kemungkinan ralat untuk disahkan oleh juruaudit manusia.
Pada halaman ini4 minit membaca
Gambaran keseluruhan
Ia membantu penyedia mencari lebihan dan kurang bayar sebelum pembayar, Kontraktor Audit Pemulihan atau OIG melakukannya. Perkara itu penting kerana apabila lebihan pembayaran dikenal pasti, peraturan persekutuan memerlukannya untuk dilaporkan dan dikembalikan dalam tarikh akhir yang ditetapkan.
Menyelam dalam
Audit pengekodan datang dalam dua bentuk. Pengauditan prospektif menyemak tuntutan sebelum pengebilan. Audit retrospektif menyemak tuntutan yang telah dibayar. Kedua-dua penyemak dalaman dan luaran melakukan kerja ini. Pengulas luar termasuk Kontraktor Pentadbiran Medicare (MAC), yang menjalankan ulasan Sasaran Probe dan Educate; Kontraktor Audit Pemulihan; Kontraktor Integriti Program Bersatu; Program Ujian Kadar Ralat Komprehensif CMS; Pejabat Ketua Inspektor HHS; dan pembayar komersil dan Medicare Advantage. Panduan Program Pematuhan Am OIG, yang dikeluarkan pada November 2023, menyenaraikan pengauditan dan pemantauan sebagai elemen teras program pematuhan. AI membantu di tiga tempat. Pertama, pemarkahan risiko memilih tempat untuk melihat. Ia membandingkan pengedaran kod dengan rakan sebaya, menandakan penggunaan pengubah suai yang luar biasa dan mengesan pelanggaran pengeditan. Kedua, semakan automatik membandingkan setiap kod dengan dokumentasi dan peraturan pembayar, seperti suntingan NCCI dan penentuan liputan tempatan dan nasional. Ia kemudian merangka penemuan dengan bukti sokongan. Ketiga, hasil suapan kepada pelaporan dan pendidikan, dipecahkan mengikut pembekal, kod atau jenis ralat. Salah tanggapan yang paling penting ialah menyemak 100 peratus tuntutan dengan AI menggantikan pensampelan statistik. Ia tidak. Bendera AI ialah petunjuk, bukan penemuan, sehingga juruaudit yang berkelayakan mengesahkannya. Untuk menganggarkan nilai lebihan bayaran merentas keseluruhan kumpulan tuntutan, anda memerlukan kaedah pensampelan yang didokumenkan dan sah secara statistik. OIG menawarkan perisian RAT-STATS percuma untuk ini. Semakan sasaran bagi tuntutan berisiko tinggi berguna, tetapi ia tidak boleh diunjurkan ke seluruh kumpulan tuntutan. Pertaruhan mengikut peraturan lebihan bayaran persekutuan, yang memerlukan lebihan bayaran dilaporkan dan dikembalikan dalam masa 60 hari selepas dikenal pasti. CMS mengemas kini peraturan pada tahun 2024 untuk membenarkan jeda terhad pada tarikh akhir tersebut sementara siasatan jujur sedang dijalankan. Sistem AI yang menimbulkan masalah tetapi tidak mempunyai proses untuk menyelesaikannya boleh mencipta pendedahan dan bukannya mengurangkannya.
Kesan Strategik
Pilihan binaan
Reka bentuk peringkat aplikasi menentukan sama ada AI meningkatkan hasil sebenar.
Pasukan dan aliran kerja
Penyepaduan aliran kerja yang baik menghasilkan keuntungan produktiviti yang boleh dipercayai oleh pengguna.
Risiko dan keselamatan
Kes penggunaan yang berskop dengan baik mengurangkan keletihan perubahan dan risiko pelaksanaan.
Masa Depan AI untuk Audit Pengekodan Perubatan
Pembayar dan kontraktor kerajaan sudah menggunakan analisis data untuk memilih sasaran audit, dan penyedia menggunakan alat yang serupa supaya mereka dapat melihat risiko mereka terlebih dahulu. Jangkakan AI untuk mengambil lebih banyak pengumpulan bukti dan semakan lulus pertama, dengan juruaudit manusia memfokuskan pada panggilan penghakiman seperti pengesahan klinikal. Keperluan untuk audit yang boleh dipertahankan, termasuk pensampelan yang sah, penyemak yang berkelayakan dan kaedah yang didokumenkan, tidak mungkin longgar kerana perisian itu bertambah baik. Organisasi mendapat nilai paling tinggi apabila penemuan AI membawa kepada tindakan pembetulan, bayaran balik apabila terhutang dan pendidikan penyedia.
Pelaksanaan Dunia Sebenar
Kumpulan doktor mempunyai skor AI setiap tuntutan E/M dari suku terakhir untuk risiko. Juruaudit kemudian melukis sampel rawak daripada doktor yang berisiko tinggi dan menyemak carta tersebut dengan tangan.
Sebuah hospital menjalankan semula prosedur-ke-prosedur NCCI dan semakan Edit Tidak Mungkin Secara Perubatan terhadap tuntutan pesakit luar yang telah dibayar. Ia mencari baris di mana unit yang dibilkan melebihi had edit.
Sebelum pengebilan, AI menandakan kes pesakit dalam di mana komplikasi utama bergantung pada satu sebutan kegagalan pernafasan akut tanpa penunjuk klinikal yang menyokong. Pakar dokumentasi klinikal menyemak setiap kes sebelum tuntutan dihantar.
Selepas kontraktor Medicare mengumumkan semakan Siasatan dan Educate Sasaran, pasukan pematuhan menggunakan AI untuk mengumpulkan rekod yang diminta dan menyemak tandatangan dan pesanan yang hilang sebelum menghantarnya.
Risiko & Pengawal
Mengautomasikan proses yang rosak boleh menguatkan masalah sedia ada.
Pasukan mungkin terlalu mengautomasikan dan mengalih keluar pertimbangan manusia yang diperlukan.
Kualiti boleh hanyut jika output tidak dinilai secara berterusan.
Hala Tuju Pelaksanaan
Petakan aliran kerja semasa dan kenal pasti langkah geseran tertinggi.
Tentukan pusat pemeriksaan manusia sebelum automasi penuh.
Latih pengguna mengenai gesaan, laluan peningkatan dan standard kualiti.
Jejaki hasil peringkat tugasan untuk mengesahkan nilai yang berterusan.
Teruskan Meneroka
Free newsletter
Get the daily AI briefing
Three verified AI stories every weekday morning, written in plain English. Free forever, no ads.
One email each weekday. Unsubscribe in one click. We never sell or share your address.
Test yourself
Take the AI for Medical Coding Audits quiz
Instant feedback on every answer, and a shareable certificate with a verifiable ID once you pass a course.
Support free AI education. AI Understanding is a 501(c)(3) nonprofit — no ads, no paywall, ever. Make a donation
Soalan lazim
Apakah AI untuk Audit Pengekodan Perubatan?
AI untuk audit pengekodan perubatan menggunakan perisian untuk menilai tuntutan mengikut risiko, membandingkan kod dengan dokumentasi dan peraturan pembayar, dan membenderakan kemungkinan ralat untuk disahkan oleh juruaudit manusia. Ia membantu penyedia mencari lebihan dan kurang bayar sebelum pembayar, Kontraktor Audit Pemulihan atau OIG melakukannya. Perkara itu penting kerana apabila lebihan pembayaran dikenal pasti, peraturan persekutuan memerlukannya untuk dilaporkan dan dikembalikan dalam tarikh akhir yang ditetapkan.
AI hospital menyemak setiap tuntutan pesakit luar dan menandakan 400 ralat. Apakah status bendera tersebut?
Bendera AI adalah petunjuk. Ia menjadi penemuan hanya selepas juruaudit manusia yang berkelayakan menyemak dokumentasi dan mengesahkan ralat.
Mengapakah semakan sasaran bagi tuntutan berisiko tinggi tidak boleh digunakan untuk menganggarkan lebihan bayaran merentas semua tuntutan?
Mengunjurkan keputusan ke atas semua tuntutan memerlukan sampel rawak yang sah secara statistik. Tuntutan yang dipilih untuk risiko tinggi akan melebih-lebihkan kadar ralat di seluruh kumpulan.
Apakah alat percuma yang ditawarkan oleh OIG untuk pensampelan statistik?
RAT-STATS ialah perisian statistik percuma OIG untuk mereka bentuk sampel dan menganggar keputusan merentas kumpulan tuntutan yang lebih besar.
Hospital menyiarkan semula Suntingan Tidak Mungkin Secara Perubatan pada tuntutan pesakit luar berbayar. Apakah yang dicari oleh cek tersebut?
Pengeditan Tidak Mungkin Secara Perubatan menetapkan unit maksimum perkhidmatan yang biasanya dilaporkan untuk seorang pesakit pada satu tarikh. Unit di atas had itu adalah penemuan audit biasa.
Mengapakah peraturan lebihan bayaran meningkatkan kepentingan pengauditan AI?
Peraturan persekutuan memerlukan lebihan pembayaran yang dikenal pasti dilaporkan dan dikembalikan, secara amnya dalam masa 60 hari, dengan jeda terhad untuk penyiasatan jujur. Mencari masalah tanpa menyelesaikannya meningkatkan pendedahan.
Teruskan belajar
Panduan berkaitan
Lebih banyak panduan dipilih untuk topik ini