ИИ в предварительной авторизации

Предварительное разрешение (PA) — это процесс, в ходе которого план медицинского страхования должен одобрить определенные услуги, прежде чем оплатить их. Традиционно сотрудники офиса поставщика заполняют формы для конкретного плательщика, отправляют по факсу или загружают медицинские записи и несколько дней ждут, пока проверяющий применит критерии медицинской необходимости. Группы врачей уже давно сообщают, что это задерживает лечение и усиливает выгорание. ИИ проявляется с обеих сторон. Поставщики и продавцы используют автоматизацию, чтобы определить, когда требуется PA, собрать документацию из EHR и отслеживать статус. Плательщики используют механизмы правил и машинное обучение для автоматического утверждения простых запросов и сортировки остальных. Работа по стандартизации поддерживает это: проект HL7 Da Vinci определяет рабочие процессы на основе FHIR для проверки требований к покрытию, сбора документации и подачи запросов в электронном виде. Споры сосредоточены вокруг автоматических опровержений. В отчетах и ​​судебных процессах, начавшихся в 2023 году, утверждалось, что некоторые страховщики полагались на алгоритмы, чтобы отказать в медицинском обслуживании или прекратить его. Примеры включают групповой иск против UnitedHealth по поводу инструмента naviHealth nH Predict, используемого для оказания помощи после неотложной помощи в Medicare Advantage, а также утверждения о том, что система Cigna PxDx позволяет медицинским директорам отклонять массовые претензии без особого индивидуального рассмотрения. PxDx касался претензий после оказания медицинской помощи, а не предварительного разрешения, но он вызвал те же дебаты. Эти дела остаются спорными. Регуляторы отреагировали. Окончательное правило совместимости CMS и предварительного разрешения, выпущенное в 2024 году, требует от плательщиков в таких программах, как Medicare Advantage, Medicaid и федеральных планах обмена, соблюдать сроки принятия решений, публиковать показатели PA и создавать API PA. В CMS также сообщили планам Medicare Advantage, что алгоритмы не могут быть единственным основанием для отказа в медицинской помощи без учета обстоятельств конкретного пациента. Несколько штатов, включая Калифорнию, приняли законы, требующие от квалифицированных врачей принимать решения об отказе в медицинской необходимости. Распространенным заблуждением является то, что ИИ в ПА означает только отрицание. Большая часть реальной ценности – это более быстрое получение разрешений и меньшее количество документов; риск заключается в автоматизации неблагоприятных решений без значимого человеческого контроля.