Riscos de codificação e conformidade de codificação de IA

O upcoding não é novo, mas a IA muda sua escala e como isso acontece. Uma pessoa que faz upcodes afeta as reivindicações que toca. Um modelo de codificação que se inclina para códigos mais elevados afeta todas as reivindicações que processa. Essa melhoria pode vir do treinamento em dados históricos de faturamento que já continham upcoding, de um produto criado para maximizar a “captura de receita” ou de hábitos de documentação que a ferramenta adota, como notas clonadas e longas listas de problemas copiadas posteriormente. Ferramentas de documentação generativa adicionam um segundo caminho. Um escriba ambiental pode formular um diagnóstico de forma mais específica ou mais severa do que o médico pretendia, e essa formulação então orienta o código. A exposição legal vem principalmente da Lei de Reivindicações Falsas. De acordo com a lei, a apresentação de reivindicações falsas a programas federais como Medicare e Medicaid pode levar ao triplo dos danos, além de uma penalidade civil para cada reivindicação, e os valores das penalidades são ajustados pela inflação. Não é necessária prova de intenção de fraudar. A Lei define 'conscientemente' como incluindo a ignorância deliberada e o desrespeito imprudente pela verdade. Aceitar sugestões de IA em massa sem revisão ou ignorar as descobertas da auditoria interna pode, sem dúvida, atender a esse padrão. As disposições qui tam permitem que denunciantes privados, muitas vezes codificadores, auditores ou ex-funcionários, entrem com processos e compartilhem qualquer recuperação. Separadamente, a lei federal exige que os prestadores comuniquem e devolvam pagamentos indevidos identificados do Medicare e do Medicaid no prazo de 60 dias, pelo que uma auditoria que detecte erros provocados pela IA cria uma obrigação de reembolso. Três equívocos surgem frequentemente. A primeira é que o fornecedor assume o risco. Um contrato pode incluir indenização, mas o provedor de cobrança certifica a reivindicação. A segunda é que tudo o que a IA escreveu conta como documentação. Os códigos devem ser apoiados por aquilo que o médico responsável pelo tratamento documentou e concordou. A terceira é que a subcodificação é a escolha segura. A subcodificação sistemática também é uma codificação imprecisa. O objetivo são códigos que correspondam ao registro, e não códigos empurrados em qualquer direção.