Rủi ro về tuân thủ mã hóa và mã hóa AI

Upcoding không phải là mới, nhưng AI thay đổi quy mô và cách thức nó diễn ra. Người upcode sẽ ảnh hưởng đến các xác nhận quyền sở hữu mà họ chạm vào. Mô hình mã hóa thiên về mã cao hơn sẽ ảnh hưởng đến mọi khiếu nại mà nó xử lý. Sự tinh gọn đó có thể đến từ việc đào tạo về dữ liệu thanh toán lịch sử đã chứa mã hóa, từ một sản phẩm được xây dựng để tối đa hóa 'nắm bắt doanh thu' hoặc từ thói quen ghi chép mà công cụ chọn ra, chẳng hạn như ghi chú sao chép và danh sách vấn đề dài được sao chép về phía trước. Các công cụ tạo tài liệu sáng tạo thêm lộ trình thứ hai. Một người ghi chép xung quanh có thể diễn đạt một chẩn đoán cụ thể hơn hoặc nghiêm túc hơn ý nghĩa của bác sĩ lâm sàng và từ ngữ đó sẽ điều khiển mã. Sự tiếp xúc pháp lý chủ yếu đến từ Đạo luật Khiếu nại Sai. Theo Đạo luật, việc gửi yêu cầu bồi thường sai cho các chương trình liên bang như Medicare và Medicaid có thể dẫn đến thiệt hại gấp ba lần cộng với hình phạt dân sự cho mỗi yêu cầu bồi thường và số tiền phạt được điều chỉnh theo lạm phát. Không cần phải có bằng chứng về ý định lừa gạt. Đạo luật định nghĩa 'cố ý' bao gồm sự thiếu hiểu biết có chủ ý và coi thường sự thật một cách liều lĩnh. Việc chấp nhận hàng loạt đề xuất AI mà không cần xem xét hoặc bỏ qua các phát hiện của kiểm toán nội bộ có thể đáp ứng tiêu chuẩn đó. Các quy định của quy tam cho phép những người tố cáo tư nhân, thường là lập trình viên, kiểm toán viên hoặc nhân viên cũ, nộp đơn kiện và chia sẻ mọi khoản thu hồi. Riêng biệt, luật liên bang yêu cầu các nhà cung cấp báo cáo và trả lại các khoản thanh toán vượt mức Medicare và Medicaid đã xác định trong vòng 60 ngày, do đó, cuộc kiểm toán phát hiện ra các lỗi do AI gây ra sẽ tạo ra nghĩa vụ hoàn trả. Ba quan niệm sai lầm thường xuyên xuất hiện. Đầu tiên là nhà cung cấp chịu rủi ro. Hợp đồng có thể bao gồm khoản bồi thường nhưng nhà cung cấp dịch vụ thanh toán sẽ xác nhận yêu cầu bồi thường. Thứ hai là bất cứ điều gì AI viết đều được coi là tài liệu. Các quy tắc phải được hỗ trợ bởi những gì bác sĩ điều trị đã ghi lại và đồng ý. Thứ ba là việc mã hóa dưới mức là sự lựa chọn an toàn. Mã hóa hệ thống cũng là mã hóa không chính xác. Mục tiêu là các mã khớp với bản ghi chứ không phải các mã được đẩy theo một trong hai hướng.