Risques de mise à niveau de l’IA et de conformité au codage

L'upcoding n'est pas nouveau, mais l'IA change son échelle et la manière dont cela se produit. Une personne qui upcode affecte les revendications qu'elle touche. Un modèle de codage qui s’oriente vers des codes plus élevés affecte chaque réclamation qu’il traite. Cette approche peut provenir d'une formation sur les données de facturation historiques contenant déjà un codage ultérieur, d'un produit conçu pour maximiser la « capture des revenus », ou des habitudes de documentation adoptées par l'outil, telles que des notes clonées et de longues listes de problèmes copiées. Les outils de documentation générative ajoutent une deuxième voie. Un scribe ambiant peut formuler un diagnostic de manière plus spécifique ou plus sévère que ce que le clinicien voulait dire, et cette formulation détermine ensuite le code. L’exposition juridique provient principalement du False Claims Act. En vertu de la loi, la soumission de fausses réclamations à des programmes fédéraux tels que Medicare et Medicaid peut entraîner des dommages triples plus une pénalité civile pour chaque réclamation, et les montants des pénalités sont ajustés en fonction de l'inflation. La preuve de l’intention de frauder n’est pas requise. La Loi définit « sciemment » comme incluant l'ignorance délibérée et le mépris inconsidéré de la vérité. Accepter en masse les suggestions de l’IA sans examen, ou ignorer les conclusions de l’audit interne, peut sans doute répondre à cette norme. Les dispositions qui tam permettent aux lanceurs d'alerte privés, souvent des codeurs, des auditeurs ou d'anciens employés, d'intenter une action en justice et de participer à toute récupération. Par ailleurs, la loi fédérale exige que les prestataires déclarent et restituent les trop-payés identifiés de Medicare et Medicaid dans les 60 jours, de sorte qu'un audit qui révèle des erreurs provoquées par l'IA crée une obligation de remboursement. Trois idées fausses reviennent souvent. La première est que le vendeur assume le risque. Un contrat peut inclure une indemnisation, mais le fournisseur de facturation certifie la réclamation. La seconde est que tout ce que l’IA a écrit compte comme documentation. Les codes doivent être appuyés par ce que le clinicien traitant a documenté et accepté. La troisième est que le sous-codage est le choix le plus sûr. Un sous-codage systématique est également un codage inexact. L’objectif est d’obtenir des codes qui correspondent à l’enregistrement, et non des codes poussés dans un sens ou dans l’autre.